Ja, ik wil graag voor de volgende personen
een vrijblijvende offerte aanvragen:
Naam (voorletters + achternaam)
Geboortedatum
dd-mm-jjjj
Geslacht
1.
m
v
2.
m
v
3.
m
v
4.
m
v
5.
m
v
6.
m
v
Indien u nu bij IZA of UMC zorgverzekering verzekerd bent, vult u dan hieronder uw deelnemernummer en telefoonnummer in, zodat wij u kunnen bereiken:
Deelnemernummer (max. 9 cijfers):
Telefoonnummer:
Is het deelnemernummer niet bekend, of u bent nu elders verzekerd, vul dan onderstaande gegevens aan:
* Naam (voorletters + achternaam):
* Adres:
* Postcode:
* Woonplaats:
* Telefoonnummer:
* Land:
* Nu verzekerd bij:
* Huidig verzekerd pakket:
Geef hieronder uw eventuele opmerkingen aan:
De verzekeringen worden onder de naam Stichting IZA Ziektekostenverzekeringen (SIZ) gevoerd door zorgverzekeraar VGZ. VGZ maakt deel uit van VGZ-IZA.
Uw adresgegevens (incl. e-mail adres) worden uitsluitend door en binnen SIZ gebruikt om u te informeren over de verzekeringen van SIZ. SIZ verstrekt uw gegevens niet aan anderen.
